La investigación científica ha cambiado el paradigma de las dolencias de la espalda

Durante años, los médicos hemos asumido que la principal causa de los dolores de espalda eran los sobreesfuerzos y las alteraciones estructurales de la columna vertebral, como la escoliosis o la hernia discal. Con ese concepto «biomecánico», recomendábamos reposo en cama como tratamiento inicial, radiografías o resonancias magnéticas para detectar las eventuales alteraciones estructurales, y cirugía para corregirlas.

Durante los últimos 30 años, la investigación clínica ha demostrado que ese enfoque era erróneo: menos del 6% de los episodios dolorosos aparece tras un esfuerzo; el reposo en cama prolonga el dolor, y empeora el riego sanguíneo y el tono muscular; la mayoría de las alteraciones estructurales detectables en una radiografía o una resonancia magnética se observan tanto entre los sanos como entre los enfermos, y carecen de importancia; y la cirugía sólo está indicada en aproximadamente el 1% de los pacientes.

Además, la investigación básica ha permitido entender que la espalda funciona como el mástil de un barco; la columna no se mantiene erguida por la forma de las vértebras, sino gracias a la tensión contrapuesta de los distintos grupos musculares. La tensión de cada músculo se ajusta constantemente para mantener el equilibrio en las distintas posturas y movimientos, y eso requiere mecanismos neurológicos complejos de coordinación y una musculatura suficientemente potente.

El mal funcionamiento de la musculatura puede causar dolor y el dolor altera los mecanismos de coordinación, generando un círculo vicioso. Además, la ansiedad y otros factores psicosociales pueden agravar la restricción de las actividades cotidianas, y varios mecanismos neuroquímicos pueden complicar la situación al desencadenar la inflamación, irritar químicamente las raíces nerviosas y facilitar que el dolor se cronifique.

Esos distintos componentes conforman el concepto «biopsicosocial», y pueden activarse por una alteración estructural de la columna (como cuando una hernia discal comprime una raíz nerviosa), pero también por una disfunción muscular, sin que ninguna alteración estructural sea culpable. Esto es lo que sucede al 95% de pacientes que padecen «dolor inespecífico».

La sustitución del paradigma «biomecánico» por el «biopsicosocial» ha cambiado la definición de enfermedad. No deben tratarse imágenes, sino enfermos, y una persona no está enferma porque sus pruebas muestren escoliosis, degeneración discal o hernia discal, sino si tiene dolor u otros síntomas.

La investigación también ha modificado el proceso diagnóstico; cuando el interrogatorio clínico y la exploración física descartan signos de compresión nerviosa y que el dolor se deba a una enfermedad sistémica (como cáncer o infección), prescribir pruebas de imagen resulta contraproducente. Por ejemplo, más del 70% de los sanos tienen protrusiones discales que no causan ningún problema; si en un momento dado padecen dolor inespecífico y se les realiza una resonancia magnética, detectarlas puede confundir su diagnóstico. De hecho, realizar una resonancia cuando no está indicada incrementa un 800% el riesgo de que el paciente termine siendo operado innecesariamente.

También el tratamiento ha cambiado radicalmente; cuando duele la espalda es mejor mantener el mayor grado de actividad que resulta posible (interrumpiendo sólo aquellas actividades que realmente desencadenan el dolor o agravan su intensidad), pues eso mejora el riego sanguíneo y mantiene la coordinación y el tono muscular. Algunos tratamientos, como los antiinflamatorios, el ejercicio, la intervención neurorreflejoterápica o el tratamiento psicológico, han demostrado científicamente ser eficaces para mejorar el dolor o la discapacidad, mientras que la cirugía ha demostrado ser efectiva para liberar las estructuras nerviosas comprimidas en los casos de hernia discal o estenosis espinal que no responden al tratamiento conservador.

Es esencial individualizar el tratamiento óptimo para cada paciente, y la investigación también lo ha hecho posible; actualmente se puede predecir la evolución de cada paciente en función del tratamiento que reciba y de sus características personales (clínicas, radiológicas, demográficas, etc.), tanto en el caso de las dolencias cervicales (www.pronosticodolorcervical.es) como lumbares (www.pronosticodolorlumbar.es). Eso permite que cada paciente coteje las molestias y riesgos de cada tratamiento con la probabilidad de que sea efectivo en su caso concreto, con lo que puede participar informadamente en las decisiones que le afectan.

En definitiva, aplicar los resultados de la investigación permite que los médicos corrijamos errores asumidos durante décadas, los pacientes se beneficien de tratamientos más eficaces e individualizados, y el erario deje de derrochar recursos en medidas contraproducentes.

Dr. D. Francisco Kovacs

Director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda

Unidad de la Espalda, Hospital Universitario HLA-Moncloa, Madrid